사단법인 한국걷기협회 회원 회비 납부신청서

사단법인 한국걷기협회의 걷기운동보급 및 법인의 사업목적에 찬동하며 회원 회비 납부를 신청합니다.

▣ 수납업체 및 요금정보

수납업체	사단법인 한국걷기협회	대 표 자	김인호
사업자등록번호	237-82-00364	요금(대금)종류	회비 수납

▣ 자동이체 신청내용 ( 선택 :  □계좌,  □휴대폰 )

신청자 정보

성    명

휴 대 폰

납부금액

10,000 원

생년월일

출 금 일

매월       일 (계좌 5일~25일내 선택가능 / 휴대폰 매월 5일)

서비스

종류

(선택)

① 자동이체

은    행

예금주명

계좌번호

② 휴대폰

통 신 사

□ SK  □ KT □ LG

결제 휴대폰 번호

타인 명의의

번호 결제시

성    명

생년월일 / 성별

/

금융거래정보 제공 및 개인정보의 수집/이용, 개인정보 제3자 제공을 동의하며,

상기와 같이 (사)한국걷기협회 회원 회비 납부 및 효성CMS 자동이체를 신청합니다.

년    월     일

신청인	(인) 또는 서명	예금주	(거래인감) 또는 서명

◇ 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의 ◇

◆ 수집 및 이용목적: 효성CMS 자동이체를 통한 요금 수납

◆ 수집항목: 개인정보: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 계좌번호

◆ 보유 및 이용기간: 수집, 이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지

◆ 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

개인정보	동의함 □ 동의하지 않음 □	고유식별정보	동의함 □ 동의하지 않음 □

◇ 개인정보 제3자 제공 동의 ◇

◆ 개인정보를 제공받는 자 : 효성에프엠에스(주), 금융기관, 통신사

◆ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 자동이체 서비스 제공

◆ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 계좌번호

◆ 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 동의일부터 출금이체 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관

◆ 개인정보에 대해 수납업체가 효성FMS㈜에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

동의함 □       동의하지 않음 □

1. 신청인과 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.

2. 인감 또는 서명은 출금통장의 사용인감 또는 서명을 사용해야 합니다.

3. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동이체신청서를 신규로 작성하셔야 합니다.

4. 신청인이 법인사업자인 경우, 개인정보 및 고유식별정보 수집의 이용동의와 개인정보 제3자 제공 동의를 표기하지 않으셔도 됩니다.

※ 문의 Tel. 033-762-2080, Fax. 033-762-2081 (작성후 팩스로 보내주시기 바랍니다.)